Skip links

Şişmanlıkta Mücadelede Kullanılan Cerrahi Yöntemlerin Dünü, Bugünü, Geleceği

Şişmanlıkta Mücadelede Kullanılan Cerrahi Yöntemlerin Dünü, Bugünü, Geleceği

Günümüzde tüm dünyada yaygın bir obezite ve Tip II Diabet salgını yaşıyoruz. Bariatrik cerrahi 60 yıldan uzun süredir uygulanmasına karşın, ancak yenile geniş ölçekte ilgi görmeye başlamıştır. Obezite cerrahisinin faydalı rolü, sadece anlamlı kilo kaybı sağlamakla kalmamakta, neredeyse her organın fonksiyonlarında anlamlı düzelmelere yol açmaktadır. Tip II diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, uyku apnesi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, artrit ve reflü gibi hastalıklarda radikal düzelmeler uzun süredir bilinmektedir.

Daha güncel çalışmalarda ise, böbrek parametreleri, kalp fonksiyonları ve hatta mental yeteneklerde dahi düzelmeler dikkati çekmektedir. Bunun da ötesinde, bariatrik cerrahinin mortaliteyi azalttığı (1) ve kadınlarda kanser oranlarını azalttığı konusunda (2) kanıtlar saptanmıştır. Son 20 yılda bariatrik cerrahi, laparoskopik cerrahinin gelişimine paralel olarak kendini yenilemiş, ameliyatların güvenlik profilleri belirgin şekilde düzelmiştir. Böylece giderek artan oranda, obeziteyle ilişkili geniş bir medikal hastalıkla ilişkili düzelmelerdeki rolü incelenebilir olmuştur.

 Bariatrik Cerrahinin Bugünü

2008’de tüm dünyada toplam 4680 bariatrik cerrah tarafından 344221 bariatrik ameliyat gerçekleştirilmiştir. Bunların 220000’I ABD ve Kanada’da 1625 bariatrik cerrah tarafından yapılmıştır. En fazla uygulanan prosedürler laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (% 42.3),  laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (% 39.7) ve laparoskopik sleeve gastrektomidir. (% 4.5) (3). Tahmin edileceği gibi Asya biraz geriden gelmektedir. (4) 2004 ile 2009 arasındaki 5 yıllık periodda Asya’da uygulanan prosedürlerin sayısı 381’den 2091’e çıkmış, yani 5.5 kat artmıştır. Bu periodda laparoskopik sleeve gastrektomi % 1’den % 24.8’e, laparoskopik gastrik bypass ise % 12’den % 27.7’ye yükselmiştir. Aksine, mide kelepçesi ve mini gastrik bypass oranları % 44.6’dan % 35.6’ya ve % 41.7’den % 6.7’ye gerilemiştir. Azalan sayılara ragmen, laparoskopik ayarlanabilir mide bandı Asya ülkelerinde hala en sık uygulanan prosedürdür. Bunu laparoskopik gastrik bypass izlemektedir.

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass muhtemelen altın standart bariatrik prosedür olmakla birlikte, laparoskopik sleeve gastrektomi de hızla popülarite kazanmaktadır. Kısa dönem kilo kaybı sonuçları gastrik bypasstan hiç de aşağı kalmamaktadır ve daha güvenli bir operasyondur. Bu nedenle, uygun hastalarda laparoskopik sleeve gastrektomi çekici bir alternative haline gelmiştir. Barrett özofagus ile birlikte veya tek başına, ağır gastroözofageal reflü (sıklıkla bir mide fıtığı ile beraberdir) laparoskopik sleeve gastrektominin tek kesin kontrendikasyonudur.  Uzun vadede bu metodun kalıcılığı ile ilgili bazı tartışmalar vardır.

Biliopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch (DS) gibi diğer metodlar da uygulanmaya devam edilmektedir. Ancak bu metodlar sadece belli merkezlerde ve hevesli cerrahlarca uygulanmaktadır. Mevcut endoskopik prosedürler içinde mide balonu tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olan tek yöntemdir. Bununla birlikte, geçici bir seçenektir ve tedavi süresi 6 aydır. Bu sürenin sonunda balon çıkarılmaktadır. Özellikle daha güvenli cerrahi uygulamak için kiloyu bir miktar azaltmak amacıyla kullanımı genel kabul görmektedir.

Bariatrik Cerrahinin Dünü

Bariatrik cerrahinin geçmişine hızlıca bir göz atmak, prosedürlerin temel olarak üç hatta geliştiğini gösterecektir. Kalori alımı ile ilişkili olanlar (restriktif, kısıtlayıcı prosedürler), emilimle ilişkili olanlar (malabsorbtif prosedürler) ve bu yaklaşımların kombinasyonları.. Bu prosedürlerden bazıları başarılarını sinirsel ve hormonal değişiklikleri de tetikleyerek sağlamaktadır ve bu konuda ancak yenile derinlemesine çalışılmaya başlanmıştır.

Saf Malabsorbtif Prosedürler:

Jejunoileal bypass: 1954’de AJ Kremen ve arkadaşları tarafından bildirilen, ilk bariatric prosedürdür. (5) Bu prosedürün farklı modifikasyonları denenmiştir. Tatminkar kilo kaybına ragmen, ağır malabsorbsiyon nutrisyonel problemlere neden olduğundan jejunoileal bypass artık kabul edilebilir bir bariatrik prosedür değildir. (6)

Kombine Restriktif ve Malabsorbtif Prosedürler:

Saf malabsorbtif prosedürlerdeki problemler, mide kapasitesinde kısıtlama ile değişik derecelerde malabsorbsiyonu birleştiren çok sayıda combine prosedürün geliştirilmesine neden olmuştur. Bu kombinasyon kilo kaybı sağlamada sadece emilim bozukluğuna bel bağlanmasını azaltmıştır. Gastrik bypass, biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch bu düşünce ile geliştirilmiştir.

Gastrik Bypass: İlk gastrik bypass Mason ve Ito tarafından 1967’de Iowa üniversitesinden bildirilmiştir. (7) İzleyen birkaç onyılda çeşitli modifikasyonlar günümüzde bildiğimiz Roux-en-Y gastrik bypassın geliştirilmesi ile sonuçlanmıştır. Başlangıçta fundusun üst seviyelerine transvers olarak yapılan loop bypass safra reflüsü nedeniyle terkedilmiştir. Bununla birlikte, Ruthledge tarafından geliştirilen ve küçük kurvaturdan oluşturulan daha uzun bir gastrik poş ile gerçekleştirilen mini gastrik bypass (MGB) (8),  loop bypassın geri dönüşünü sağlamıştır.

Sıklıkla uygulandığı şekliyle proksimal Roux-en-Y gastrik bypass az miktarda malabsorbsiyona yol açar. Varyantı olan distal gastrik bypass ise daha fazla malabsorbsiyonla etki eder. Bununla birlikte, distal gastrik bypassın proksimale üstünlüğü olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. (9) Distal Çok Uzun Roux-en-Y gastrik bypassın tatminkar orta vadeli sonuçları bildirilmektedir. (10). İlk Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass Wittgrove tarafından 1994’de bildirilmiştir. (11). O günden bu yana, laparoskopik yaklaşım tercih edilen metod haline gelmiştir.

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch: Bu prosedürler, bazı hastaların gastrik bypassla yeterli kilo verememeleri ve bazılarının da yıllar sonra geri kilo almaları gerçeğinden hareketle geliştirilmiştir. Daha agressif bir procedure ihtiyaç duyulmuştur. Scopinaro ilk BPD deneyimini 1979’da paylaşmıştır. (12) Bu operasyon distal gastrektomi ve proksimal mide ile ince barsak arasında sindirim sisteminin devamlılığını sağlayacak bir anastomozdan oluşmaktadır. Dr.Hess bu operasyonu uygulamaya başladığında marginal ülserin bu prosedürün bir sorunu olduğunu görmüştür.

Duodenogastrik reflüsü olan hastalarda DeMeester tarafından uygulanan (13) duodenojejunal anastomozdan ilham alarak, Hess dünyada ilk duodenal switch operasyonunu gerçekleştirmiş (14) ve BPD-DS uygulanan 440 hastalık serisini 1998’de yayınlamıştır. Gastrektomi arkada küçük kurvaturda bir sleeve bırakacak şekilde yapılmaktadır. Bu, duodenumla ince barsak arasında bir anastomozu mümkün kılmaktadır. Gagner ilk laparoskopik duodenal switch ameliyatını gerçekleştirmiş ve deneyimlerini 2000 yılında paylaşmıştır. (15) Kombine restriktif ve malabsorbtif prosedürler arasında BPD ve DS daha fazla malabsorbsiyonu kullanırlar ve bu nedenle hem daha fazla, hem de daha kalıcı kilo kaybı sağlarlar. Bununla birlikte, daha fazla kilo kaybı avantajı, daha fazla morbidite ve mortaliteyi de beraberinde getirir. Bu operasyonların teknik olarak oldukça güç olmaları ve yüksek risk oranları neden yaygın kabul göremediklerini açıklamaktadır.

Mini (Omega Loop) Gastrik Bypass: Gastrik bypassı daha güvenli hale getirme amacıyla Ruthledge daha uzun bir mide poşu ve yaklaşık 200. Cm’den loop gastrojejunostomi içeren MGB operasyonunu geliştirmiştir. İlk MGB’yi 1997’de yapmış ve 1024 hastadan oluşan geniş serisini 2001’de yayınlamıştır. (8). Başlarda öne sürülen safra reflüsü ve kanser riski iddiaları, tüm dünyada yaygın olarak uygulanan binlerce prosedürden sonra geçersiz hale gelmiş gibidir. (17-19)

Yukarıdaki kombine prosedürlerin tümü, küçük ama anlamlı bir morbidite ve mortalite dışında, istenmeyen nutrisyonel bozukluklar da içerir. Bu durum, cerrahları daha güvenli alternatifler aramaya itmiştir. Vertikal banded gastroplasti, ayarlanabilir silicon mide bandı, sleeve gastrektomi gibi saf kısıtlayıcı yöntemler bu kaygılardan kaynaklanmıştır.

Saf Kısıtlayıcı Prosedürler:

Çene Kilitleri: 1977 gibi erken bir tarihte Rodgers ve arkadaşları tarafından 17 hastalık bir seriyle yayınlanan bu yöntem, ilk saf kısıtlayıcı prosedürdür. (20) Ancak bu prosedür kilo geri alımı ve hasta uyumu sorunu nedeniyle asla yaygın kullanım bulmamıştır.

Vertikal Banded gastroplasti: Gastrik bypass kadar etkili ancak daha az yan etkisi olan etkili bir kısıtlayıcı yöntem arayışı Mason’un gastroplastiyi geliştirmesine yol açmıştır. (21) Değişik denemeler ve modifikasyonlardan sonra Mason ilk deneyimlerini 42 hastalık bir seri ile 1982’de paylaşmıştır. (22) Bandla ilgili problemler, stapler hattının ayrılması, bu prosedürün revize edilmesinin güçlüğü gibi nedenlerle artık uygulanmamaktadır.

Ayarlanabilir Mide Bandı: VBG ile yaşanan problemler ayarlanabilir mide bandının geliştirilmesine neden yol açmış, Kuzmak tarafından ilk gastrik band vakası 1990’da yayınlanmıştır. (23) Sonraki yirmi yılda bu operasyon pek çok modifikasyon geçirmiş, açık yöntemden laparoskopiye, perigastrik teknikten pars flaccida tekniğine geçilmiş ve bandın nitelikleri (yüksek yerine alçak basınç, dar yerine geniş) değiştirilmiştir.

Bu yöntemin teknik olarak kolay olması, düşük perioperative mortalite nedeniyle hasta tarafından daha az invaziv ve geri dönüştürülebilir bir operasyon olarak görüldüğü için hasta uyumunun yüksek olması gibi nedenlerle dünya çapında en çok uygulanan bariatrik operasyondur. Uzun vadede ise çok sayıda kötü sonuç bildiren yayın vardır. (24-26) Bazıları ise halen iyi deneyimlerini bildirmektedir. (27) Uzun vadeli kalıcı bir operasyon için umutsuz arayışları cerrahları gastrik bandla kombine yeni metodlar geliştirmeye itmiştir. Banded bypass ve sleeve bunlardandır (28-29), fakat sınırlı kabul görmüştür. Çok çok az cerrah ise banded duodenal switch uygulamaktadır. (30)

Magenstrasse ve Mill Prosedürü: Johnston (31) ve arkadaşları bu operasyonu geliştirerek, vertical banded gastroplasti ve ayarlanabilr gastrik bandla ilişkili problemlerin üstesinden gelmeye çalışmıştır. Fakat başarısız kilo kayıplarından dolayı prosedür yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Son yayınlarında (32) grup ilk yılda % 63 excess weight loss sağladıklarını ileri sürse de, bu noktanın ilerisinde daha fazla kilo kaybı sağlanamamakta ve bazı hastalar kilo almaktadır. Bu yayında araştırmacılar prosedürlerini Roux-en-Y gastrik bypassla kombine ederek modifiye etmişlerdir. Diğerleri farklı bir modifikasyon denemiştir. (33). Günümüzde bu prosedür laparoskopik sleeve gastrektomi tarafından altedilmiş gibi görünmektedir.

Sleeve Gastrektomi: Sleeve gastrektominin tarihçesi kademeli bir evrim sürecidir. İlk sleeve gastrektomi muhtemelen Hess tarafından duodenal switch prosedürünün bir parçası olarak uygulanmıştır. (14). Gagner ve ekibi (34) bu yöntemin laparoskopik olarak uygulanabilirliğini 2001’de yayınlamıştır. Sleeve gastrektomi BPD/DS için yüksek risk grubu hastalarda ilk basamak olarak uygulandığında alınan iyi sonuçları takiben giderek artan bir Kabul görmüştür. (35-36) Kirk’in fare deneyleri (37) ve Tretbar’ın gastrik plikasyon deneyleri (38), sleeve gastrektomi ve gastrik plikasyonun gelişiminde bir rol oynamış olabilir. Günümüzde sleeve gastrektomi tek başına bir prosedür olarak Kabul görmüş olmakla birlikte, gastrik plikasyon henüz deneysel bir yöntem olarak değerlendirilmektedir. (39-40)

Bariatrik Cerrahinin Geleceği

Saf malabsorbtif prosedürler ölmüştür ve baskın olarak malabsorbtif olan combine prosedürler yeterince destek görmemektedir. Diğer yandan, baskın restriktif combine veya saf restriktif prosedürler giderek daha popular hale gelmektedir. Hastalar ve cerrahlar arasında, daha az kilo kaybı bedeline karşılık olsa bile, daha az riskli operasyonlara artan bir eğilim gözlenmektedir. Bariatrik cerrahini gelişimi daha güvenli seçeneklere doğru olacak gibidir. Ancak kısa vadede güvenli gibi görünen prosedürlerin uzun vadede öyle olmayabileceği de unutulmamalıdır. Mide bandı bu kategoride değerlendirilebilir.

Laparoskopik sleeve gastrektomi ve mini gastrik bypass anlamlı şekilde güven vermektedir. Daha güvenli ve iyi prosedürlerin geliştirilmesi obezitenin ve mekanizmalarının daha iyi anlaşılmasını gerektirmektedir. İştah ve doymayı belirleyen nöral ve hormonal yolların daha iyi aydınlatılması bize sadece cerrahiyi daha iyi planmada değil, daha iyi ilaç tedavilerinin geliştirilmesinde de faydalı olacaktır. Obezite büyük bir halk sağlığı problem olduğu için, siyasi otoritelerin konuya günümüzdekinden çok daha fazla önem vermesi ve kaynak ayırması gerektiği açıktır.

Op.Dr.Murat Üstün tarafından hazırlanmıştır. Kaynak belirtilmeden ve link verilmeden alıntı yapılamaz.

Kaynaklar:

1. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007; 357(8): 741-52.

2. Sjöström L, Gummesson A, Sjöström CD, Narbro K, Peltonen M, Wedel H, Bengtsson C, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Jacobson P, Karason K, Karlsson J, Larsson B, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. Lancet Oncol 2009; 10(7): 653-62.

3. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obes Surg 2009; 19(12): 1605-11.

4. Lomanto D, Lee WJ, Goel R, Lee JJ, Shabbir A, So JB, Huang CK, Chowbey P, Lakdawala M, Sutedja B, Wong SK, Kitano S, Chin KF, Dineros HC, Wong A, Cheng A, Pasupathy S, Lee SK, Pongchairerks P, Giang TB. Bariatric surgery in Asia in the last 5 years (2005-2009).Obes Surg 2012; 22(3): 502-6. Erratum in: Obes Surg. 2012 Feb;22(2):345. Fah, Chin Kin [corrected to Chin, Kin-Fah].

5. Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954; 140(3): 439-48.

6. Griffen Jr, WO, Bivins, BA, Bell RM. The decline and fall of jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet 1983; 157(4): 301-8.

7. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am 1967; 47(6): 1345-51.

8. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg 2001; 11(3): 276-80.

9. Müller MK, Räder S, Wildi S, Hauser R, Clavien PA, Weber M. Long-term follow-up of proximal versus distal laparoscopic gastric bypass for morbid obesity. Br J Surg 2008; 95(11): 1375-9.

10. Thurnheer M, Bisang P, Ernst B, Schultes B. A Novel Distal Very Long Roux-en Y Gastric Bypass (DVLRYGB) as a Primary Bariatric Procedure-Complication Rates, Weight Loss, and Nutritional/Metabolic Changes in the First 355 Patients. Obes Surg 2012. Jul 16. [Epub ahead of print]

11. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y: Preliminary Report of Five Cases. Obes Surg 1994; 4(4): 353-357.

12. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V.Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg. 1979; 66(9): 618-20.

13. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN.Experimental and clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206(4): 414-26.

14. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8(3): 267-82.

15. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6): 514-23; discussion 524.

16. Fisher BL, Buchwald H, Clark W, Champion JK, Fox SR, MacDonald KG, Mason EE, Terry BE, Schauer PR, Sugerman HJ. Mini-gastric bypass controversy. Obes Surg 2001; 11(6): 773-7.

17. Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. Obes Surg 2005; 15(9): 1304-8.

18. Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Obes Surg 2012; 22(5): 697-703.

19. Lee WJ, Lee YC, Ser KH, Chen SC, Chen JC, Su YH. Revisional surgery for laparoscopic minigastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2011; 7(4): 486-91.

20. Rodgers S, Burnet R, Goss A, Phillips P, Goldney R, Kimber C, Thomas D, Harding P, Wise P. Jaw wiring in treatment of obesity. Lancet 1977; 1(8024): 1221-2.

21. Mason EE. Development and future of gastroplasties for morbid obesity. Arch Surg 2003; 138(4): 361-6.

22. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg 1982; 117(5): 701-6.

23. Kuzmak LI, Yap IS, McGuire L, Dixon JS, Young MP. Surgery for morbid obesity. Using an inflatable gastric band. AORN J 1990; 51(5): 1307-24.Erratum in: AORN J 1990 Jun;51(6):1573.

24. Alhamdani A, Wilson M, Jones T, Taqvi L, Gonsalves P, Boyle M, Mahawar K, Balupuri S, Small PK. Laparoscopic adjustable gastric banding: a 10-year single-centre experience of 575 cases with weight loss following surgery.Obes Surg 2012 Jul; 22(7):1029-38.

25. Himpens J, Cadière GB, Bazi M, Vouche M, Cadière B, Dapri G. Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding. Arch Surg 2011 Jul; 146(7): 802-7.

26. Stroh C, Hohmann U, Schramm H, Meyer F, Manger T. Fourteen-year long-term results after gastric banding. J Obe. 2011; 2011: 128451.

27. Carelli AM, Youn HA, Kurian MS, Ren CJ, Fielding GA. Safety of the laparoscopic adjustable gastric band: 7-year data from a U.S. centre of excellence. Surg Endosc 2010; 24(8): 1819-23.

28. Fobi MA, Lee H, Felahy B, Che-Senge K, Fields CB, Sanguinette MC. Fifty consecutive patients with the GaBP ring system used in the banded gastric bypass operation for obesity with follow up of at least 1 year. Surg Obes Relat Dis 2005; 1(6): 569-72.

29. Alexander JW, Martin Hawver LR, Goodman HR. Banded sleeve gastrectomy–initial experience. Obes Surg 2009; 19(11): 1591-6.

30. Gagner M, Steffen R, Biertho L, Horber F. Laparoscopic adjustable gastric banding with duodenal switch for morbid obesity: technique and preliminary results. Obes Surg 2003; 13(3): 444-9.

31. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, King RF, Martin G. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. Obes Surg2003; 13(1): 10-6.

32. Robinson J, Sue-Ling H, Johnston D.The Magenstrasse and Mill procedure can be combined with a Roux-en-Y gastric bypass to produce greater and sustained weight loss. Obes Surg 2006; 16(7): 891-6.

33. Vassallo C, Berbiglia G, Pessina A, Carena M, Firullo A, Griziotti A, Ramajoli F, Palamarciuc E, Fariseo M. The Super-Magenstrasse and Mill operation with pyloroplasty: preliminary results. Obes Surg 2007; 17(8): 1080-3.

34. de Csepel J, Burpee S, Jossart G, Andrei V, Murakami Y, Benavides S, Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with a duodenal switch for morbid obesity: a feasibility study in pigs. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11(2): 79-83.

35. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopic intragastric balloon as a first stage procedure for super-obese patients (BMI > or =50). Obes Surg 2005; 15(5): 612-7.

36. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, Crookes PF. Sleeve gastrectomy in the high-risk patient. Obes Surg 2006; 16(11): 1445-9.

37. Kirk RM. An experimental trial of gastric plication as a means of weight reduction in the rat.Br J Surg 1969; 56(12): 930-3.

38. Tretbar LL, Taylor TL, Sifers EC. Weight reduction. Gastric plication for morbid obesity. J Kans Med Soc 1976; 77(11): 488-90.

39. Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17(6): 793-8.

40. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg Obes Relat Dis 2011; 7(1): 15-22.

Yorum yaz

Bitnami